Черепно-мозговая травма (ЧМТ) – это повреждение мягких тканей головы, костей черепа или головного мозга в результате механического воздействия. ЧМТ является одной из ведущих причин инвалидизации среди лиц трудоспособного возраста. По статистике, в России ежегодно регистрируется около 600 тысяч случаев таких травм, и значительное число из них требует длительного восстановления или приводит к серьезным осложнениям.
В зависимости от механизма ЧМТ выделяют закрытые и открытые травмы головы.
Закрытые повреждения возникают при ударах головой о твердые предметы, при падениях, в результате автомобильных аварий. К ним относятся:
Открытые или проникающие ЧМТ возникают при огнестрельных ранениях, ударах острыми предметами с нарушением целостности костей и проникновением в полость черепа. Эти травмы всегда опасны развитием гнойных осложнений – менингитов, абсцессов. Состояние пострадавшего крайне тяжелое, требуется интенсивная терапия, многоэтапные нейрохирургические операции. Жизнеугрожающие состояния при открытых ЧМТ достигают 50–80 %.
По степени тяжести клинических проявлений травмы головы подразделяют на легкие, средние и тяжелые.
К легким ЧМТ относится сотрясение и ушиб мозга легкой степени. Пострадавшие в сознании или быстро приходят в себя, очаговых неврологических нарушений нет. Госпитализация, как правило, не требуется. Восстанавливается пострадавший примерно 1–3 недели.
Травмы средней степени тяжести – это ушибы мозга с выраженными очаговыми симптомами, умеренным повышением внутричерепного давления, преходящими нарушениями витальных функций. Требуется госпитализация в нейрохирургический стационар для динамического наблюдения, медикаментозной терапии, решения вопроса об операции. Восстановительный период затягивается до 2–3 месяцев.
Тяжелые ЧМТ – ушиб тяжелой степени, сдавление мозга, множественные внутричерепные повреждения. Состояние человека крайне тяжелое, требует экстренной нейрохирургической операции, длительного лечения в условиях реанимации. Реабилитация после тяжелой ЧМТ занимает месяцы и годы.
Клиническое течение черепно-мозговой травмы подразделяется на несколько последовательных периодов, каждый из которых характеризуется своими особенностями, закономерностями развития патологического процесса, преобладанием тех или иных синдромов и симптомов.
Острый период охватывает первые 2–10 суток после травмы. Он характеризуется максимальной выраженностью общемозговых и очаговых неврологических нарушений, обусловленных первичным повреждением мозговых структур, отеком и набуханием головного мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, формированием внутричерепных гематом.
В этот период состояние пациента наиболее тяжелое – от умеренного оглушения до комы. Ведущими клиническими проявлениями являются нарушения сознания, судорожный синдром, двигательные расстройства (парезы, параличи), сбой витальных функций (дыхания, сердечно-сосудистой деятельности).
Острый период – время наибольшего риска развития вторичных повреждений мозга вследствие нарастающего отека, дислокационного синдрома, внутричерепной гипертензии.
Промежуточный период длится от четырех недель до года. В этот период достигается относительная стабилизация состояния пациента, начинается регресс неврологических нарушений.
Уровень бодрствования повышается, постепенно восстанавливается сознание. Однако у части пациентов сохраняются бессознательные состояния – вегетативное состояние (открывание глаз без признаков осознанного поведения), акинетический мутизм (отсутствие речи и произвольных движений при сохранности цикла сон-бодрствование).
Ведущим клиническим синдромом промежуточного периода является гипертензионно-гидроцефальный – сочетание повышенного внутричерепного давления с расширением желудочковой системы мозга. Проявляется усилением головных болей, тошнотой, рвотой, застойными дисками зрительных нервов.
Отдаленный период может продолжаться до 2 лет и более. На этом этапе происходит постепенное клиническое восстановление пациентов – сначала элементарных функций (открывание глаз, движения конечностей, самостоятельное дыхание), затем более сложных (речь, ходьба, самообслуживание, интеллектуально-мнестическая деятельность).
Темпы и степень восстановления зависят от исходной тяжести ЧМТ, выраженности структурных повреждений мозга, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, возраста пациента, его преморбидных особенностей.
Ведущая роль в этом периоде принадлежит реабилитации. Она должна начинаться как можно раньше (в острейшем и остром периодах), быть комплексной, индивидуализированной, проводиться мультидисциплинарной командой специалистов (реабилитолог, кинезиотерапевт, эрготерапевт, логопед, нейропсихолог).
Максимальная положительная динамика восстановления отмечается в первые 2 года после травмы, но реабилитация должна продолжаться пожизненно для поддержания достигнутого уровня и профилактики вторичных осложнений.
Диагностика ЧМТ базируется на данных анамнеза (обстоятельств травмы), неврологического осмотра, результатах методов нейровизуализации:
Лечение ЧМТ зависит от степени тяжести травмы. При легком повреждении рекомендован полный покой, прием обезболивающих, ноотропных препаратов. Госпитализация обычно не требуется.
При ЧМТ средней степени проводится лечение в условиях нейрохирургического стационара. Назначаются мочегонные для снижения внутричерепного давления, ноотропы, нейропротекторы, обезболивающие средства.
При тяжелой травме необходимо экстренное хирургическое вмешательство – удаление гематом, трепанация черепа при дислокационном синдроме. В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия для поддержания витальных функций, профилактики инфекционных осложнений.
Масштаб и длительность последствий ЧМТ напрямую зависят от тяжести структурных и функциональных повреждений головного мозга.
Возникает в результате повреждения вестибулярного анализатора при ЧМТ. Проявляется головокружением, неустойчивой походкой, тошнотой, нарушениями координации. Лечится вестибулярной гимнастикой, физиотерапией, компенсируется центральными механизмами в течение нескольких месяцев.
Развивается вследствие повреждения базальных ганглиев мозга при тяжелой травме. Проявляется классической триадой: тремором покоя, скованностью мышц, гипокинезией. Лечится противопаркинсоническими препаратами, глубокой стимуляцией мозга.
Судорожные приступы возникают спустя несколько месяцев или даже лет после тяжелых повреждений, особенно с проникающим ранением головы. Механизм – формирование эпилептического очага в поврежденной мозговой ткани. Лечение – длительный прием противоэпилептических препаратов, при неэффективности – нейрохирургическое вмешательство.
Являются наиболее частым последствием ЧМТ любой тяжести. Механизмы – нарушение ликвородинамики, спазм периартериальных нервных сплетений. Боли носят диффузный, давящий характер, усиливаются при физической нагрузке, изменении положения тела. Лечатся анальгетиками, дегидратационной терапией.
Возникает при длительном сохранении отека мозга, гидроцефалии после тяжелой ЧМТ. Проявляется усилением головных болей, тошнотой, рвотой, застоем на глазном дне. Требует постоянного приема мочегонных препаратов, при прогрессировании – шунтирующих нейрохирургических операций.
Развивается после легких и среднетяжелых сотрясений мозга у 50–80 % пострадавших. Включает в себя полиморфные жалобы – головную боль, головокружение, снижение памяти и работоспособности, эмоциональную лабильность. При адекватной реабилитации проходит в течение 2–3 месяцев.
Эмоциональные и поведенческие расстройства у лиц, перенесших тяжелую ЧМТ, связаны с поражением лобных долей, лимбической системы. Проявляются в виде аспонтанности, апатии, эмоциональной тупости или напротив – раздражительности, возбудимости, импульсивности. Требуют лечения антидепрессантами, нейролептиками, длительной когнитивно-поведенческой терапии.
Выявляется практически у всех пациентов, перенесших черепно-мозговую травму, в разные периоды после повреждения. Вегетативная нервная система очень чувствительна к любому повреждающему воздействию на мозговые структуры. Наблюдаются перепады артериального давления, лабильность пульса, потливость, нарушения терморегуляции. Требуют длительного лечения и реабилитации.
Черепно-мозговая травма является не только тяжелым повреждением, но и мощным триггером для запуска каскада вторичных патологических процессов, которые значительно ухудшают течение и прогноз заболевания. Осложнения ЧМТ многообразны, они могут развиваться как в остром, так и отдаленном периоде, затрагивать различные органы и системы организма.
Осложнения острого периода:
Осложнения промежуточного и отдаленного периода травмы:
К сожалению, даже при своевременной и качественной медицинской помощи, риск развития осложнений после тяжелой ЧМТ остается высоким, что требует мультидисциплинарного подхода и длительного динамического наблюдения за пострадавшим. Раннее выявление и коррекция осложнений – залог успешного восстановительного лечения и улучшения качества жизни пациентов.
Реабилитация пациентов, которые перенесли черепно-мозговую травму, – это сложный, многосторонний и длительный процесс. Его цель – восстановить функции организма, которые были нарушены из-за травмы, а также вернуть пациентам способность к самообслуживанию, социальной и профессиональной жизни.
Реабилитационные мероприятия должны начинаться как можно раньше, буквально с первых дней после травмы, проводиться непрерывно и преемственно на всех этапах оказания медицинской помощи – в реанимации, нейрохирургическом отделении, реабилитационном центре, амбулаторно-поликлиническом звене.
Реабилитация при ЧМТ базируется на принципах мультидисциплинарности, индивидуального подхода, активного вовлечения пациента и его близких. В восстановительный процесс вовлечены специалисты разного профиля – нейрохирург, реабилитолог, невролог, терапевт, физиотерапевт, инструктор ЛФК, массажист, логопед, нейропсихолог. Они работают как единая команда, ставя перед собой общую цель — вернуть пациента к активной жизни, несмотря на те ограничения, которые наложила на него травма.
Основными направлениями реабилитации после ЧМТ являются восстановление двигательных, речевых, когнитивных функций, психологическая поддержка, социально-бытовая адаптация. Каждое из этих направлений требует специальных методик, технических средств, подготовленного персонала.
Восстановление двигательных функций начинается с позиционирования и пассивной разработки суставов в остром периоде, дыхательной гимнастики, вибромассажа. По мере стабилизации состояния добавляются активные методики – лечебная гимнастика, циклические тренировки на специальных тренажерах. При наличии грубых парезов и параличей используются методы функциональной электростимуляции мышц, биологической обратной связи, роботизированной механотерапии. Обучение ходьбе проводится с использованием параподиума, ходунков, костылей. При стойких двигательных нарушениях подбираются ортезы, вспомогательные технические средства для передвижения – коляски, трости, канадские палочки.
Восстановление речи – важнейшая задача реабилитации людей с афазией после ЧМТ. С такими пациентами работает логопед, используя специальные методики – мелодическую интонационную терапию, визуальный аналог интонации, программы восстановления чтения и письма. Параллельно нейропсихолог проводит занятия по восстановлению когнитивных функций – памяти, внимания, гнозиса, праксиса. Для этого используются как традиционные методы (упражнения, тренинги, игры), так и современные компьютерные программы с биологической обратной связью.
Не менее важным аспектом является психологическая поддержка пациентов и их близких. ЧМТ – это всегда тяжелый удар по психике, который может привести к депрессии, посттравматическому стрессовому расстройству, нарушению семейных и социальных связей. Задача психотерапевта – помочь человеку принять произошедшие с ним изменения, выработать новые жизненные стратегии, мотивировать на преодоление трудностей. Проводятся индивидуальные и семейные консультации, групповые занятия, тренинги. По показаниям назначается медикаментозная коррекция – антидепрессанты, анксиолитики, ноотропы.
Важным направлением является социально-бытовая реабилитация – обучение навыкам самообслуживания, адаптация домашней среды к потребностям пациента. Этим занимается специалист по эрготерапии. Он помогает подобрать вспомогательные устройства для приема пищи, одевания, личной гигиены, дает рекомендации по переоборудованию квартиры. При необходимости решается вопрос о профессиональной переориентации и трудоустройстве пациента.
Восстановление нарушенных функций зачастую требует месяцы и даже годы упорного труда, причем процесс реабилитации имеет нелинейный характер. Периоды быстрого прогресса могут сменяться плато и даже некоторым регрессом. Но даже небольшая положительная динамика – уже победа для пациента и его близких.
Максимальное восстановление после травмы головы происходит в первые 2 года – это так называемое «терапевтическое окно». Но и в более поздние сроки реабилитационные мероприятия не теряют своего смысла, позволяя поддержать достигнутый уровень функциональности, предотвратить вторичные осложнения, улучшить качество жизни пациента.
Реабилитационный центр «XXI век» в Санкт-Петербурге предлагает все возможности для комплексной реабилитации после ЧМТ любой степени тяжести. Наш подход основан на мультидисциплинарном взаимодействии специалистов, применении самых современных методов и технологий, индивидуальном подборе программ с учетом особенностей каждого пациента.
В распоряжении наших реабилитологов:
Наша цель – вернуть пострадавшим радость полноценной жизни, помочь им максимально реализовать свой потенциал, несмотря на последствия тяжелой травмы. И мы гордимся теми успехами, которых удается достичь пациентам благодаря совместным усилиям и вере в победу.
Черепно-мозговая травма, несмотря на достижения современной медицины, остается тяжелым повреждением, имеющим серьезные последствия для здоровья и качества жизни пострадавших. Ранняя диагностика, своевременное адекватное лечение и длительная мультидисциплинарная реабилитация являются ключевыми факторами, определяющими исход ЧМТ.
Широкая информированность населения об опасности травмы головы, внедрение программ профилактики дорожно-транспортного и бытового травматизма, совершенствование догоспитального и специализированного медицинского обеспечения, развитие реабилитационной службы – это те направления, по которым должно двигаться общество, чтобы уменьшить тяжесть медицинских, социальных и экономических последствий ЧМТ.
Литература:
